El hallux abductus valgus (hallux valgus), comúnmente conocido como juanete o bunio, es una compleja deformidad que afecta al primer segmento metatarsodigital del pie, viéndose afectados, por tanto, el primer metatarsiano junto con sus dos sesamoideos, el primer dedo y la articulación que los une, la 1ª articulación metatarsofalángica o 1ª AMF.
Pese a que vulgarmente se denomina a esta deformidad «juanete», el juanete realmente es la manifestación clínica más frecuente y visible del hallux valgus y se corresponde con la proliferación ósea o exostosis, generalmente localizada a nivel medial de la articulación. En el hallux valgus se combina la desviación del primer dedo (hallux) alejándose de la línea media del cuerpo (abductus o abducto) con cierta rotación del mismo en el plano frontal (valgus o valgo). Por otra parte, el primer metatarsiano se desvía aproximándose a la línea media del cuerpo (adductus o aducto) y rota en varo (metatarsus varus). Esto provoca una incongruencia articular que da como resultado una luxación de la 1ª articulación metatarsofalángica, viéndose afectadas el resto de estructuras anatómicas localizadas a este nivel, incluyendo la cápsula articular, los ligamentos colaterales, los sesamoideos y todos los músculos, tanto intrínsecos (que se originan e insertan en el pie) como extrínsecos (que se originan en la pierna y se insertan en el pie) que estabilizan o facilitan el movimiento de la articulación.
Se trata de una deformidad de origen multifactorial, aunque en la mayoría de los casos existe como denominador común un déficit patomecánico de base. Dicho de otro modo, la forma en que el pie funciona durante la marcha es anómala y favorece que los diferentes segmentos óseos se vayan deformando como consecuencia de la carga y la función mecánica a la que está sometido. No obstante, la deformidad afecta mayoritariamente al género femenino y los distintos factores que justifican este hecho, como pueden ser el uso de un calzado poco adecuado o el aumento de laxitud articular de las mujeres de forma general y durante determinadas etapas de su vida (embarazo, menopausia…) son algunas de las líneas de investigación en auge actualmente.
Etiología
Son muchas las hipótesis sobre la etiología o causa última del hallux valgus. A lo largo del pasado siglo, y continuándose en la actualidad, numerosos estudios científicos se han encaminado a analizar los distintos posibles factores relacionados con la aparición de hallux valgus. Dado que en la mayoría de estudios se han corroborado diferentes hipótesis, actualmente está aceptado por la comunidad científica que el Hallux Abductus Valgus es una patología multicausal. El grado en que unos factores u otros intervienen depende mucho de cada persona.
No obstante, algunos de los factores estudiados son los siguientes:
Genética y herencia
Numerosos estudios han documentado casos de hallux valgus con una clara relación padres-hijos. Asimismo, se han documentado casos de hallux valgus en etapa adolescente-juvenil, siendo estos casos una minoría, ya que, normalmente, esta deformidad se manifiesta con claridad a partir de los 30-40 años. Estos estudios sugieren la existencia de un componente genético en la deformidad para los casos de hallux valgus juvenil, y de una predisposición en los casos de herencia padres-hijos. Esta predisposición quizá venga justificada no porque se herede directamente la deformidad, sino porque lo que sí se hereda (y hay evidencias científicas de ello), es la forma y el funcionamiento del pie.
Calzado
Los zapatos que son apretados y terminan con forma de punta son los principales causantes de hallux valgus debido a que fuerzan sobre todo al dedo gordo a estar torcido mientras se usan, por lo que es fácil de deducir que su uso prolongado produce hallux valgus. También diversos estudios muestran que el pie humano y los dedos como mejor se desarrolla es estando descalzo.1 El uso de calzado de tacónha sido siempre la justificación popular al hecho de que el hallux valgus se dé generalmente en mujeres. Sin embargo, no puede aseverarse que el calzado de tacón provoque por sí solo hallux valgus, ya que todo zapato con punta estrecha tiende a desarrollar hallux valgus. Estos hechos, y los numerosos estudios al respecto, apoyan la teoría de que el calzado es el factor principal de la deformidad (más si cabe en el caso de las mujeres, ya que el diseño del calzado femenino tiende a ser más perjudicial que el masculino).
Factor hormonal y sexo
La morfología del pie femenino tiene diferencias respecto al masculino. Además, por otro lado, existen diferencias hormonales evidentes entre hombres y mujeres, algunas de las cuales afectan a la laxitud de los diferentes tejidos, entre ellos los ligamentos. La hiperlaxitud ligamentosa, más propia de las mujeres, favorece que ante la presencia de fuerzas deformantes sea más sencillo que la deformidad se produzca. A esto hay que sumarle el hecho de que durante el embarazo y en la menopausia los niveles de relaxina (hormona que determina la laxitud de los ligamentos) aumentan. Por esta razón no es extraño encontrar casos de mujeres que advierten que, a partir del embarazo, la deformidad ha aparecido o se ha acentuado. En cualquier caso, como esto no ocurre con todas las mujeres, de nuevo no puede atribuírsele una relación causa-efecto.
Patomecánico
Pronación de la articulación subastragalina (ASA): El astrágalo se desplaza medialmente con respecto al calcáneo, el peso del cuerpo mantiene la pronación en fase de medioapoto y de propulsión temprana impidiendo asó el bloqueo de la articulación calcáneo-cuboidea. A la articulación astrágalo-escafoidea pierde competencia mecánica, pues al estar el astrágalo en aducción, plantarflexión, medializado y anteriorizado, se crea un espacio entre este y el sustentaculum tali que aumenta la laxitud del ligamento calcáneo-escafoideo y del ligamento bifurcado, aumentando el rango de movimiento mediotarsal, aumentando la movilidad de la zona de mediopie y produciendo un colapso del arco medial.
Enfermedad de cadera de la niñez
Algunos recién nacidos y niños tienen problemas de cadera. Aunque los problemas se tratan con éxito durante la niñez, de todos modos pueden causar artritis en una etapa posterior en la vida. Esto ocurre porque la cadera no puede crecer normalmente, y las superficies articulares están afectadas
Síntomas
El paciente presenta una deformidad ósea, la cual altera la estructura del calzado y con el tiempo este adopta la posición de la deformidad. El enfermo se queja de dolor, debido a la presión y fricción ocasionada por el calzado y por la pérdida de la alineación del dedo con respecto al resto del pie. La deformidad ósea produce inflamación de las partes blandas y en ocasiones se pueden presentar procesos infecciosos.2 Además, generalmente se acompañan de otras alteraciones como dedos en martillo, que contribuyen a ocasionar dolor.
Clasificación
Ángulo Metatarso-falángico:
- < o igual a 15º: No hay hallux valgus
- Entre 20-30º: Deformidad Leve
- Entre 30-40º: Deformidad moderada
- > 40º: Deformidad severa
Escala de Manchester:
- Grado 1: No deformidad
- Grado 2: Deformidad leve
- Grado 3: Deformidad moderada
- Grado 4: Deformidad severa
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza por exploración clínica, y se corrobora con las radiografías del pie en proyección dorso-plantar, donde se evidencia la desviación del dedo y la cuantificación de la misma. Además, se puede observar la presencia de artrosis (degeneración de la articulación) o subluxación de los huesos sesamoideos.
A continuación, se exponen los ángulos implicados en el diagnóstico:
Ángulo Metatarso-Adducto
Es la relación entre el eje longitudinal del tarso menos con el eje del metatarso (eje del 2ª Metatarsiano) y valora la orientación del antepie en el plano transverso:
- > 15º Antepie/Metatarsus Adductus
- < 15º Antepie Rectus
Ángulo intermetatarsal I-II
Valora la desviación medial del 1º metatarsiano en el plano transverso.
- En Antepie Rectus: 8-12º
- En Antepies Adductus 8-10º
- (Si estos valores están aumentados, nos encontraremos con un Metatarsus Primus Varus o un MP adductus)
Ángulo MTF del 1º o hallux abductus
Valora la ABD de la falange proxinal en relación con el 1º metatarsiano. Valor normal: 10-15º de ABD digital con respecto al metatarsiano.
Ángulo PASA
Desviación lateral del cartílago articular de la cabeza de 1º meta. Valores normales: 0-8º
Ángulo DASA
Desviación lateral del cartílago articular de la base de la falange proximal del hallux. Valores normales: 0-8º
Protusión metatarsal
Distancia en mm en que uno de los dos sobrepasa distalmente al otro I-II: 1 mm
Parábola metatarsal
Angulo del metatarso primo varo
Eje del 1º metatarsiano con el eje del 1º cuneiforme. Valor normal: 16-22º
Oblicuidad de la 1ª articulación Metatarso-cuneana
Tratamiento
El tratamiento del Hallux Abductus Valgus depende del grado de deformidad, la edad, la actividad del paciente y las manifestaciones clínicas presentes. Podría distinguirse entre tratamiento preventivo / conservador y tratamiento quirúrgico. El cirujano ortopédico o es el profesional sanitario especializado en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de los pies, por lo que el diagnóstico certero y las opciones de tratamiento, ya sean conservadoras o quirúrgicas, deben ser valoradas por dicho profesional de acuerdo con las expectativas del paciente.
Tratamiento preventivo / conservador
Plantillas, ejercicios potenciadores de la musculatura implicada, evitar calzados con punta final, etc.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico del hallux valgus está indicado cuando las manifestaciones clínicas (dolor, artrosis de la articulación, afectación a otros niveles del pie como metatarsalgia, dedos en garra secundarios, afectación a otros niveles del aparato locomotor como dolor de rodilla o cadera relacionado con el déficit propulsor, etc.) indiquen la necesidad de corregir la deformidad y facilitar la adaptación del tratamiento ortopodológico postquirúrgico para conseguir mejorar la función del pie. En ningún caso está recomendado intervenir un hallux valgus por simples criterios estéticos. No hay que olvidar que se trata de una deformidad compleja y una intervención, de la índole que sea, siempre lleva implícitos unos riesgos que no siempre está justificado asumir.
Existen más de 100 técnicas descritas para el tratamiento quirúrgico del hallux valgus, la mayoría de ellas con diferentes modificaciones. Estas técnicas pueden clasificarse en función de si se realiza el corte de hueso a nivel de la base del metatarsiano (osteotomías de base), a nivel de la cabeza del metatarsiano (osteotomías capitales) o incluyendo cortes en la diáfisis del metatarsiano (osteotomías diafisiarias).
En la actualidad, algunas de las técnicas que más se emplean, dadas sus posibilidades y tasas de éxito, son las técnicas de Austin y Scarff a nivel capital / diafisiario y de Lapidus a nivel de base. Es absolutamente fundamental realizar una correcta valoración clínica de la deformidad, lo que incluye explorar biomecánicamente el pie en su conjunto y en particular, hacer un esfuerzo por comprender el funcionamiento anómalo del primer segmento metatarso-digital.
Una intervención que se base exclusivamente en los hallazgos radiológicos tiene muchas posibilidades de convertirse en un fracaso. Por ello, el criterio de un cirujano que esté especializado en este tipo de cirugías es muy recomendable de cara a plantearse una intervención quirúrgica de hallux valgus, con la ventaja añadida de que el mismo profesional, además de realizar la intervención, puede confeccionar soportes plantares que eviten que el hallux valgus vuelva a producirse.